제증명 발급 안내(진단서 및 챠트복사등 기타 각종 진료 관련 서류)
의무기록 사본 및 진단서 발급에 필요한 구비서류
(소견서, 영상복사 포함)
※ 환자의 동의가 가능한 경우
수령자 |
구비서류 |
비고 |
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환자 |
본인
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본인신분증
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사진있는 신분증 (17세미만 제외) 만 14세 미만은 법정 대리인이 작성 |
친족 |
배우자, 직계존비속 (부모,조부모,자녀,손자,손녀)
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신청자의 신분증 환자의 신분증 사본 환자의 자필 동의서 가족관계증명서 또는 주민등록등본 (관계 확인 서류) |
사진있는 신분증 (17세미만 제외) 만 14세 미만은 법정 대리인이 작성 (가족관계증명서 첨부) |
대리인 |
친족 이외 지정 대리인 (형제,자매,자부,사위,보험회사 등) |
신청자의 신분증 환자의 신분증 사본 환자의 자필 동의서 환자의 자필 위임장 |
※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분 |
구비서류 |
수령자 |
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환자사망 의식불명 행방불명 의사무능력자 |
신청자의 신분증 사본 가족관계증명서 등 친족관계를 확인할수 있는 서류 사망사실확인서류/ 의식불명확인진단서/ 행방불명확인서류, 의사무능력자 |
환자 친족만 가능하며 친족이 위임할수 없음 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등 수령불가) |
○ 의무기록은 환자 개인의 정보를 담고 있는 비밀 문서이므로 신청자 신분을 반드시 확인.
원본 서류를 보관하도록 되어 있습니다. (의료법 제21조. 의료법 시행규칙 제13조)
○ 동의서 및 위임장 양식은 아래 첨부파일에서 다운로드 가능합니다.